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La creciente judicialización de las actuaciones sanitarias han convertido a la historia clínica y a la documentación médico asistencial en la fuente de prueba principal en el proceso, adquiriendo por ello un papel protagónico fundamental y en ocasiones definitivo en los procesos de responsabilidad médica.

Las pruebas tienen como finalidad esencial servir como fuente de conocimiento del relato asistencial sanitario que se investiga. Y desde un plano estrictamente judicial posibilita que el juzgador acceda al conocimiento de aquello que se le plantea y poder realizar su valoración jurídica – que desconoce – por ser un hecho ya pasado y del que no ha tenido percepción directa alguna. La historia clínica es una prueba pre constituida, con sus pros y contras.

La jurisprudencia en referencia al contenido de la historia clínica colige que es el reflejo de la actividad asistencial y lo que no consta en este acervo documental, se presume no realizado. Así lo ha declarado el Tribunal Supremo, Recurso de casación nº878/1994, Sala Primera, 5 de junio de 1998:

“El error de la Audiencia ha sido estimar como intocable, como hechos probados, lo que se dice en la historia clínica sin apercibirse que tal historia no es más que el relato de un proceso médico, que puede o no ser verídico confrontado con los demás medios probatorios. No haciéndolo, o si se ha hecho no se manifiesta cómo lo ha sido, queda la historia clínica como verdad irrefutable, lo que no puede admitirse”

Lo que nos acerca a que el criterio de valoración de la historia clínica como medio documental que deberá ponerse en contradicción con el resto del ramo de la prueba y por tanto su fuerza probatoria será la de una presunción iuris tantum, es decir que admite prueba en contra que pudiera constituir medio de desvirtuación o contradicción de lo plasmado en la historia clínica.

Una precisión muy interesante sobre el valor de la historia clínica como elemento probatorio nos lo aporta una Sentencia del Tribunal de Justicia de Castilla y León (13.7.2012)

sobre la naturaleza y fuerza probatoria de la Historia clínica en un proceso, podemos señalar que aun cuando sea elaborada por médicos ligados al los servicios públicos de salud mediante una relación jurídica de naturaleza pública, no tiene carácter asimilable a l de los papeles o libros privados pero tampoco ostenta un carácter de documento público determinante de plenitud de prueba respecto de los extremos que dispone la ley, pues aunque quien la emita tiene la condición de funcionario, en ella se plasma la realización de actos médicos. (…) es decir el historial médico no hace fe por sí mismo de los actos que contiene”

Lo que nos lleva a valorar la historia clínica, no en la condición de documento público si no como documento privado cuando se obtenga de un centro privado o bien documento de naturaleza oficial o administrativa a modo de tertiumgenus aparte de los documentos públicos o privados. Es decir que tiene mayor fuerza probatoria que un documento privado, pero no llega a la condición de documento público y la veracidad que este contiene aparejada.

En este sentido recibirán el tratamiento que el art. 326 de la Ley de Enjuiciamiento Civil les otorga – es decir si su autenticidad no resulta impugnada (art.319 LEC) harán prueba plena. Contrariamente si el documento resulta impugnado y de la impugnación no puede deducirse su autenticidad se valorará conforme las reglas de la sana crítica.[1]

La historia clínica y su cumplimentación

Los defectos en la cumplimentación de la historia clínica impone la responsabilidad al centro sanitario y a los profesionales que intervengan directamente sobre el paciente. La Sentencia de la Sala 3ª del TRIBUNAL SUPREMO de 13 de mayo de 2009 (EDJ 2009/92457), FJ 4º y 5º:

Para el examen de las normas básicas estatales debemos partir del art. 15.2 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

El citado precepto determina cuál ha de ser el “contenido mínimo” de la historia clínica de cada paciente especificando que determinados datos sólo serán exigibles en su cumplimentación cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga, mientras su apartado tercero estatuye que su cumplimentación será responsabilidad de los profesionales que intervengan en la asistencia directa al paciente.

En paralelo el art. 7 recoge el carácter confidencial de los datos referentes a la salud. Tal previsión implica una redundancia respecto a su establecimiento como datos especialmente protegidos en el art. 7 de la LO 15/1999, de 13 de diciembre de 1999, regulando la Protección de Datos de Carácter Personal con especial referencia a los datos relativos a la salud. (…)

La citada disposición legal de naturaleza orgánica es la que establece las medidas técnicas de seguridad para garantizar la antedicha confidencialidad, como recuerda el art. 17. 6 de la Ley 41/2002 al referirse a la conservación de los ficheros. (…)

QUINTO.- Para acabar de despejar el marco normativo estatal ha de tomarse en cuenta la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, aprobada de acuerdo con las competencias exclusivas que asigna al Estado el art. 149.1.1ª y 16ª de la Constitución cuyos preceptos son bases de la Sanidad, a salvo de las reducidas excepciones enumeradas en los apartados 2,3 y 4 de su Disposición Final.

La citada Ley 44/2003 en su art. 4 º fija los principios generales de las profesiones sanitarias delimitando en su apartado 7 el ejercicio de las mismas para luego en el inciso a) referirse a la historia clínica. Expresa que “Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente atendido en él.

La historia clínica tenderá a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales”.

Previamente en su art. 2 ha enumerado las profesiones sanitarias tituladas, agrupándolas en dos niveles: Licenciado y Diplomado, mientras el art. 3 se refiere a los profesionales del área sanitaria de formación profesional incluyendo tanto los de grado superior como de grado medio.

Por tanto, es la antedicha norma estatal, la que fija las atribuciones de los distintos profesionales sanitarios que ejercen su actividad hospitalaria o de atención primaria a que se refiere el art. 1 de la Ley 41/2002 así como el art. 23.

En consecuencia, habrá que atender a la Ley 44/2003 para crear, es decir confeccionar o iniciar la apertura de la historia clínica de cada paciente y mantenerla cumplimentada conforme a la actividad que individualizadamente realicen en su actividad asistencial tanto el personal médico como el incluido en las distintas unidades de enfermería.”

Y en este sentido la citada sentencia enlaza su FJ VII con el Decreto 101/2005 que completa aquellas cuestiones cuyo contenido no definió la Ley 41 /2002 de autonomía del paciente – ley básica estatal:

Nos encontramos frente a conceptos cuyo contenido no definió la Ley 41/2002.

Si hallamos que el Decreto 101/2005 al regular pormenorizadamente el contenido de la historia clínica en atención especializada, art. 10.2.a) procede a desgranar de forma meticulosa y detallada el contenido de los documentos que comprenden la antedicha historia clínica.

Por tal razón conocemos que la hoja clínico-estadística en atención especializada recoge los datos resumen del episodio de ingreso del paciente. Por ello debe entenderse que el contenido del apartado cuarto del art. 9:

4. En la hoja de evolución quedarán registrados cronológicamente todas las consultas y los datos relativos a la salud y a las necesidades de salud del paciente o usuario.

Deberá incluir el motivo de la consulta y, en su caso, las exploraciones, los resultados de pruebas y técnicas diagnósticas y complementarias, las apreciaciones diagnósticas de los distintos profesionales que intervienen, los tratamientos, los planes de cuidados de enfermería y las actividades preventivas y de educación para la salud.

La hoja de evolución deberá ser cumplimentada por el personal sanitario.”

Cuando tratamos sobre el contenido de la Historia clínica hay que buscar su fundamentación en los principios y derechos establecidos en la LO 15/99 PD y especialmente en la exigencia que deriva del respeto en la calidad de los datos (art.4) que liga de modo directo con la finalidad para la que han sido obtenidos o recabados[2]. El respeto al principio de calidad obliga a que los datos sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relación a la finalidad asistencial para la que han sido obtenidos y ello implica la norma de veracidad y exactitud exigida en el art. 15 de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente[3].

Sirvan las anteriores notas y reflexiones sobre un documento de gran complejidad, como es la historia clínica cuya regulación extralimita la normativa sanitaria, pues dada la naturaleza y sensibilidad de los datos sanitarios incide plenamente la normativa sobre la Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones reglamentarias, en especial sobre el Reglamento General de Protección de Datos que entra en vigor el 25 de mayo del 2018.

[1] Siso Martín,J. Ponencia “La historia clínica su importancia en el proceso de responsabilidad sanitaria”

[2] Corbella Duch, J. Manual de Derecho Sanitario

[3] Cristea Iuvaru, L. La protección de datos de carácter sensible, Ed. Bosch.


Carmen Rodrigo de Larrucea

Ayudo a proteger a las personas ante la pérdida de salud. Soy consultor en derecho sanitario y medicina legal.